上海中医药大学(上海，201203) 袁 见 姚 斐
《推拿抉微》为民国时期著名的小儿推拿学著作，全书简明精纯，实用性颇佳，在当时民间流传较广。书凡四集，从辨病辨证、推拿治疗、药物治疗及综合治疗四个角度，对小儿推拿进行了系统的论证叙述，丰富了小儿推拿的内容、方法、辨证体系及综合治疗，尤其对风症、惊症等有其独到的认识。本文就作者涂蔚生生平经历及其著作的主要内容和学术思想展开探讨，以期为现代儿科推拿临床提供借鉴。
《推拿抉微》首刊于1928年，现存1928年上海千顷堂书局石印本。通行本为2003年浙江科学技术出版社陆拯主编的《近代中医珍本集·针灸按摩分册》[1]。《推拿抉微》以《保赤推拿法》为蓝本，参用《小儿推拿广意》《幼科铁镜》《幼幼集成》《小儿药证直诀》等书详加注解，并引录《黄帝内经》条文及陈紫山、陈飞霞、夏英白、唐容川诸说，补以诊断用药诸法。全书凡引录部分，涂蔚生皆以原作者之名冠于句首，且校正之处一一注明，保留具有争议或可能存在错漏的原文。有注释推敲之意，亦方便读者寻其根源，辨其得失。全书理法透彻、阐释详明，推拿与药物并施，行文流畅，用词严谨，框架明晰，是一本颇有实用价值的儿科临床医学参考书籍。
《推拿抉微》中“抉微”二字出自明代沈德符的《野获编补遗》，取发掘事物隐微之意，以推敲精细推拿之法、加以注释为主旨，故名《推拿抉微》。作者涂学修，字蔚生，河南信阳人，民国著名医家，尤擅以推拿之法治疗小儿病证。民国五年(1917年)，涂蔚生毕业于豫南师范学校，方将展其所学显于世，却以落落愤时，退居民间里巷，日日研读典籍，间亦涉猎医药百家之书。适其时地方苦疾疫而少医药，涂蔚生试以书中医术治人，每获良效。遂慨然弃儒习医，极深研几，苦心孤诣。其术益精，活人益众[2]。涂蔚生原以方药著称，然苦小儿多有不耐药者，故又从同里陶石庵攻推拿之法，磨砥刻厉，考证群书，裨补其简陋阙如之处，著《推拿抉微》以全小儿推拿治疗之理法，为业医者参考。涂蔚生在前人基础上于诊法及治法方面均有发挥，全书框架明晰，诊治合一，观点独到，颇有建树，在民间流传甚广。
《推拿抉微·认症法》中收录众多有关辨苗窍、辨形色部位、辨声音、辨指纹等望、闻、问、切具备的幼科辨病辨证方法，集各家之言，承袭前人小儿病辨证法之精髓。同时涂蔚生又结合自己历年之经验，阐幽抉微，裨补缺漏、纠正谬误、加以改进，以成全璧，诚如涂蔚生立此书之初衷。
1.提出“阳生于下而聚于上”“三焦有形”概念
涂蔚生在《认症法·辨寿夭》中大胆质疑前人“诸阳皆起于头，诸阴皆起于足”的观点，认为气属阳，生于下而聚于上，头为阳之荟萃；
血属阴，生于上而聚于下，足为血之归宿。而人体中膀胱大肠等生于下部的三阳之腑，以及心肝等生于上部的三阴之脏的分布，亦暗合此种观点。故人体实为一个升降出入、不断运作的有机整体，表里相通，上下相因。又云“诸阳虽生于下，而无阴以济之，则不能滋其生化之源，故众阳之间，而肾脏一阴生焉”，其中蕴含阴阳互根互用、相互化生的理念。正如调补肾阴不能一味地滋阴，适当加入温肾之品可达到阳中求阴的目的。
涂蔚生叹旧时“五脏六腑”之称有所误，与手厥阴心包经对应的手少阳三焦经应是确有其物，为“上中下三焦脏腑相联系之油膜，外而肥瘦肉间相隔之白膜也”。油膜发于肾系，连于肝心肺脾胃等多脏，为肾行水化气、脾运化水液之通道；
其油膜之气可化生气血，运送营养全身并协调脏腑经络的功能。此种观点被现代著名医家陈潮祖、孔光一等人发展完善为三焦膜系理论[3- 5]。涂蔚生所谓之“油膜”与现代西医解剖学中呼吸道、消化道、泌尿生殖道等膜层及血管内膜层相对应[4- 5]，具有运行气血津液、营养全身、协调脏腑经络的功能，是机体代谢的通道[6]。涂蔚生此观点在当时具有创新性和启发性。
2.完善指纹辨证体系
涂蔚生辨证除常规五色、五音、脏腑辨证等之外，尤其重视小儿指部辨证，包括指纹辨色歌、辨指部冷热和辨爪甲色泽等。辨指部颜色，涂蔚生收录《推拿广义》中的指纹辨色歌，改“惊”为“风”，提出“紫热红伤寒，青风白是疳，黑色因中恶，黄色困脾端”的理论，以推其大致病证。辨指部冷热，涂蔚生以食指、中指、无名指三指之冷热判断患儿所中风寒风热及其受病部位。注明三指与人体相对应的位置关系，即食指在上，无名指在下。食中二指热，为上热下冷；
名中二指热，为上冷下热之证。辨爪甲色泽，涂蔚生沿用前人“爪甲青黑属肝绝坏证”的理论，提出爪甲青黑亦可由感受疫气、血脉凝聚所致。辨小儿指纹，涂蔚生收录陈飞霞之《幼幼集成》中的三关部位歌、浮沉分表里歌、红紫辨寒热歌、淡滞定虚实歌及纹形主病歌，并注以自身见解，完善了小儿指部辨证要点，揭示其内部机理，对于实际操作有指导意义。
3.定“惊”“风”之别，拨“惊”“风”之乱
清末“惊风”理论盛行，然当时诸多医家所称“惊风”之证，或只有惊病的表现，而无风证；
或仅为风病，而无惊证的表现，“惊风”之概念出现混乱。更有甚者将“惊”“风”二者概念混淆，将风误作于惊。就时世言论之谬误，涂蔚生首次提出辨证治疗时应审慎区分“惊症”“风症”与“惊风症”。涂蔚生谓惊者：“人之内部魂魄神三者，卒然受一惊恐可怕之事，而失其常度也。”其仅为神志之异常，而无发热、头痛甚则抽搐、角弓反张等风系症状。涂蔚生谓风者：“空气之被牵引，而流动以变其常体者也。”并将风症分为内风与外风。外风分寒热，以外感症状为主，与风寒、风热概念相似。内风分缓急，以肢体抽掣甚则角弓反张症状为主。二者与急惊风、慢惊风概念相似。惊病、风病为两种不同的概念，还需审慎辨之。故涂蔚生在书中多处对前人混淆理论进行刊校。如夏英白于《保赤推拿》中言：“一手掐儿内劳宫，一手掐儿中指尖心经，治惊。”涂蔚生细推其中之意，言“此多系火热生风”，故改“惊”为“风”。如此之例，不胜枚举。
1.丰富推拿手法，厘定推拿穴位
在《推拿抉微》一书中，涂蔚生尤其重视小儿指掌部及头面部的治疗，《推拿抉微·凡例》中详论了推拿小儿手掌指部穴位的治疗机理：“人之头面手掌诸穴，与内部脏腑相联系。脏腑是其根本，诸穴是其苗叶，小儿肉既嫩脆，推其苗叶，根本自易牵动云。”故云推拿小儿头面、指掌部的穴位，可通过经络，牵动脏腑，以达到治疗的目的。涂蔚生以小儿指部推拿为重要推拿方法，其书中收录并改进各医家单式复式推拿法共计80种，涉及小儿指掌部的推拿手法共计65条，单式与复式结合，推、掐、揉、刮、搓、按、弹、摇，多法俱全。其头部推拿主要治疗小儿神昏急症，中以开天门法、分推太阴太阳穴法、掐天庭至承浆穴法、揉耳摇头法为详，其功用皆可发汗解表、开窍醒神。书中还收录有揉太阴太阳之法以发汗止汗，揉捏耳垂之法以治疗小儿风证等易袭阳位之邪的头部推拿治法。
除整理改进推拿手法外，涂蔚生在纠正推拿诸穴定位谬误中亦有贡献。推拿诸书或以图示穴，或以部位上下左右概言之，诸穴定位不明，易产生谬误。涂蔚生研读《针灸大全》，言“查针灸之所谓阳池穴，即夏英白之所谓一窝风。夏英白之所谓阳池，即针灸之所谓支沟”。指出《保赤推拿》中相邻穴位范围不清，相互混淆。涂蔚生又将多处推拿穴位具体到寸，如前人推拿典籍中定位不甚精确的曲池、外关、内关、内外间关、丹田等穴位；
更重绘小儿头面诸穴，校正、精确前人于小儿推拿注穴错误、模糊之处。涂蔚生指出“左眉梢外洼中为太阳穴，右眉梢外洼中为太阴穴”，相较夏英白之“太阴穴在右眉外梢，太阳穴在左眉外梢”有了更精确的定位。此外，又规范了印堂、山风、人中、承浆、神庭、上星、囟门、前顶门、百会等头面部诸穴的定位。
2.收录外治效方，救儿急病
《推拿抉微》外治之法，以小儿脐风、鹅口疮为详。如小儿脐风撮口、噤风，可以生葱取汁、僵蚕研末，灌儿口内；
或以艾火隔姜灸其脐。小儿撮口，但看舌上有疮，如粟米者，以蜈蚣炙焦，研末敷疮上。主以祛风攻邪之虫类药为主治之。又言小儿有鹅口疮发凶险之证者，“方用黄连甘草等分煎汤，以绸裹指拭去，取桑皮中白汁涂之即愈”。另外记载有葱白、铁锈、灶心土、桑白皮等研磨，用鸡蛋清或油脂调涂，治疗不同种类的丹毒之证，效用极佳。
推拿用药之法，虽施术用药精准，收效甚佳，但均需精于医术之人进行辨证施治。乡野之间小儿猝然急病，寻医问药尤难，病势又急。故涂蔚生亦实践诸多民间验方，收录书中，以备养儿之户临时选用。如治疯狗咬伤，毒性剧烈，发展迅速，其多易死。涂蔚生主张以毒攻毒，数次采用人参败毒散加地榆紫竹根法，并称之“试之者屡矣，而收效势若桴鼓，洵为珍奇之治也”，验效奇佳。《急救应验方》《千金方》中亦载有以此法急救疯犬咬伤之证，对其方进行现代医学药理研究或能够提供新的思路和启发。又尝于走方医处求得治疗小儿跌打骨折之“接骨方”，以砖头灰及锅烟(药名百草霜)为主药，“各样一岁一分，黄酒冲服，尽量出汗”；
若骨已断者，另加花蜘蛛，与砖头灰、锅烟一并服用，盖取其破血通络、化瘀之效。此法虽非主流医派所认可之法，然用药简而易得，速可冲服，效用亦佳，于民间未尝不是急救延命之法。另载有以夹竹桃治毒蝎咬伤，以薜荔与防风解砒霜毒，以蛴螬解吞金之伤等简而有效之方法。
3.化裁经典方剂，另创新方
除推拿治法与外治方法之外，涂蔚生亦重视结合经典方药治疗疾病。《推拿抉微》所选方剂多收录自张仲景之《伤寒论》《金匮要略》中的经方。涂蔚生根据自身临床经验对经方进行加减化裁，扩展其临床运用范围。除此之外，亦收录诸多学术流派及推拿医家的重要方剂，涉及儿科常见诸证，阐述咸明，理法透彻。涂蔚生遣方用药灵活自如，颇具特色，论治小儿疾病以“固护津液”为核心。认为小儿为纯阳之体，所患疾病多为阳证，故津液易为之耗伤。津血同源，津亏血少者不能载气，则正气不足，不能祛邪外出，易致病程迁延。涂蔚生在治疗泄泻病时，以七味白术散为“渴泻之圣药”，凡大泻而口渴者，皆可用七味白术散以生其津液。涂蔚生认为，痉病是由于过汗以伤卫气，或误下以伤营阴之血所致，盖可归为“血枯津少，不能荣养筋脉”。其方中多加以瓜蒌、生地、葛根、知母等生津止渴；
或以大承气汤急下之以存其津液。除化用经典方外，涂蔚生还针对幼科风证，首创“清热去风汤”及“地黄去风汤”二方以治疗热风及阴虚火旺生风之证，在清热祛风的基础上补以养阴生津、健脾祛痰之品。针对病机，治病求本，且组方严谨，功效卓著，可为后世参考。
《推拿抉微》是民国时期一本重要的小儿推拿医籍，其注释理法精辟独到，从脏腑辨证及八纲辨证的角度揭示疾病发生机理，再释以推拿用药之法，将治法治则以逻辑架构起来，为后世构架了一个理法方药完备的小儿辨证治疗体系。涂蔚生之《推拿抉微》概括了绝大多数儿科主要病症，在当时的儿科临床具有很高的参考价值。诚如涂蔚生在序中所言，“业医者固可作为参考，而举凡养儿各家，亦可各置一本，以备临时选用”。涂蔚生本守“抉微”之意，考据发掘推拿文献中的细致医理，其中的校正与注释可供后人在研读医典时裨补缺漏，引发多向思考。在辨病辨证方面，涂蔚生提出“阳生于下而聚于上”“三焦有形”概念，完善了小儿指纹辨证体系；
在推拿治疗方面，涂蔚生重视指掌部推拿，并重绘小儿头面诸穴，纠正前人定穴谬误，收录其余外治之法及收集民间急证验方效方以备应急选用；
同时将方药与推拿外治相结合，在经方的基础上灵活加减，祛邪不忘固护津液。涂蔚生更于惊症与风症有见解独到之处，正世人于“惊风”理解之谬误，阐述“惊”与“风”的产生机理；
并自创“清热去风汤”及“地黄去风汤”以治疗小儿风证。盖言之，《推拿抉微》作为一本实用价值颇高的临床医籍，古可广济幼儿，今可开拓思路，确有一定临床价值。
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