中国传统运动对帕金森患者运动功能及相关指标影响的meta分析

李 冉， 刘建刚

(曲阜师范大学，山东 曲阜 273165)

帕金森病(parkinson disease，PD)是一种常见的神经退行性疾病，主要临床表现为静息性震颤、运动迟缓、姿势平衡障碍和肌僵直[1]等，严重地影响了人们的日常活动和生活质量。在全世界范围内，PD的患病率在普通人群中为0.3%，在60～65岁及以上的人群中为1%～2%[2]。在中国，65岁以上的人们约有1.7%正遭受帕金森病的折磨[3]。当前，PD的发病原因仍未确定，其可能与遗传、环境和毒性变化等因素密切相关[4]。

在中国帕金森病治疗指南(第三版)[5]中，推荐了运动疗法以改善与延缓PD患者身体症状。作为中华民族固有的传统运动，受到了人们的热烈追捧，如太极拳[6]、易筋经[7]、五禽戏[8]、六字诀[9]、八段锦[10]等等，对人体的生理与心理表现出了有益的影响。有研究发现，太极拳能够提升PD患者的平衡与运动能力，以及减少跌倒[11]。八段锦能够改善PD患者步行能力与睡眠质量[12]，中国传统运动对PD患者表现出了积极的影响。当前，已有学者探讨了中国传统运动对2型糖尿病[13]、病脑卒中[14]、心血管疾病[15]影响的meta分析，而对PD患者运动功能影响的meta分析还未有，本研究旨在系统地评价中国传统运动对PD患者运动功能的影响，为进一步研究与应用提供参考。

本研究采用系统评价与荟萃分析的首选报告项目(PRISMA)，严格遵循PRISMA对RCT研究的系统评价指南[16]。

1.1 文献纳入标准

①研究对象为Hoehn-Yahr分级量表I-III评分的原发性帕金森病患者；
②干预方式为中国传统运动(太极拳、健身气功)；
③比较内容为中国传统运动VS常规治疗；
④结局指标为运动功能、平衡能力、步行能力，其中至少报告一项指标；
⑤实验设计为关于中国传统运动对帕金森患者运动功能影响的中英文随机对照研究(RCT)。

1.2 文献排除标准

①非原发性帕金森患者，如帕金森叠加综合症、继发性帕金森综合症患者；
②干预方式无详细介绍或混合其他运动方式；
③无可用的结局指标；
④测量前后的数据无法转化成平均值与标准差。

1.3 文献检索策略

本研究系统地检索了PubMed、Embase、EBSCOhost、Web of Science、CNKI等5家数据库，收集了中国传统运动对帕金森患者影响的RCT。检索时间为各个数据库最早可用记录之日至2020年1月，根据各个数据库的检索方式制定相应的检索策略，通常采用主题词加自由词的检索方式，中文检索词包括太极拳、健身气功、易筋经、五禽戏、六字诀、八段锦、帕金森、帕金森病等；
英文检索词有mind-body exercise,Tai Chi,Qigong,Yijinjing,Wuqinxi,Liujijue,Baduanjin,Parkinson’s disease,randomized controlled trial等。同时，还通过检索论文中的参考文献进行引文追踪，以及阅读相关meta分析的文献，以期对文章进行全面的搜集。

1.4 数据提取

1.5 统计学分析

本研究采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行统计分析，通过森林图来反映汇总结果的异质性、效应量与统计学结果。本研究meta分析数据类型采用连续性变量模型，测量单位相同时，效应尺度采用加权均数差(Mean Difference，MD)；
反之，采用标准化均数差(Std.Mean Difference，SMD)，以及使用95%置信区间(CI)进行区间计算。效应量的评价采用Cohen J[18]提出的，当效应量小于0.2为小效应，介于0.2至0.8之间为中等效应，大于0.8为大效应。通过Chi2和I2统计量来确定异质性，Chi2检验的水平设置为P=0.1，当P<0.1，I2≥50%时，使用随机效应模型进行分析；
当P≥0.1，I2<50%则使用固定效应模型。双尾检验P值≤0.05表明合并结果具有统计学意义。当异质性存在时，应谨慎地评价合并结果。

1.6 文献质量评价

本研究采用Cochrane偏移分析评估工具[19]对纳入的文献进行方法学质量评价，该评价工具包括7个条目：随机序列生成、分配的隐藏、双盲、研究结局盲法评价、结果数据的完整性、选择性报告研究结果以及其他偏移等7个条目，对纳入文献的质量给予每个条目“低风险”“不确定”或“高风险”的评价。当在统计过程中，6个条目及以上达到“低风险”为高质量文献；
4～5条达到“低风险”为中等质量文献；
3条及以下达到“低风险”为低质量文献。

2.1 文献纳入流程与结果

通过检索各数据库共获得248篇文献，其中PubMed 51篇，Embase 4篇，EBSCOhost 60篇，Web of Science 85篇，CNKI 48篇，剔除重复文献30篇。阅读标题与摘要排除188篇，下载与阅读全文排除19篇，最终纳入11篇文献，中文7篇，英文4篇(具体见筛选流程图1)。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

本研究最终纳入11篇文献，共726名研究对象，平均年龄在56～71岁之间 ，研究发表年份在2013～2019年之间，平均病程在1～10年之间(该3篇文献无详细报告[23，26，30])，Hoehn-Yahr量表评分在I-III之间。所纳入文献的实验组为中国传统运动或联合常规治疗，中国传统运动包括太极拳(杨氏、陈氏、24式)与健身气功(八段锦)，对照组为常规治疗(有2篇文献无详细报告[20-21])。干预时间范围在40～60 min，干预频率在3～7次，干预周期范围在8～52周之间，在纳入的文献中，没有报道不良事件的发生(具体见表1)。

表1 纳入文献的特征表

2.3 纳入文献的质量评价

通过对纳入文献的客观评价(图2)，有11篇研究均做到了随机序列生成[20-30]，无文献做到分配隐藏，1篇研究做到对研究者与实验者施盲[20]，4篇文献对研究结局实施盲法评价[20-22，30]，11篇研究均具有完整的结果数据[20-30]，11篇文献均无报告偏倚[20-30]，5篇文献无其他偏移[20-22，25-26]。经过统计，共有1篇高质量文献[20]，5篇中等质量文献[21-22，25-26，30]，5篇低质量文献[23-24，27-29]。图2中“+”为达标、“-”为未达标、“？”为不清楚。

图2 纳入文献的质量评估示意图

2.4 meta分析结果

2.4.1 中国传统运动对PD患者运动功能的影响

在纳入的12篇文献中，有8篇研究[20-24，28-30]对PD患者的运动功能进行了评定，采用帕金森病统一评定量表第三部分(UPDRS|||)，研究对象共计523人(实验组268人，对照组255人)。如森林图(图3)所示，多个研究具有一定的同质性(P=0.1，I2=42%)，使用固定效应模型进行分析，结果显示：合并效应量MD=-1.29，95%置信区间为 [-2.18，-0.40]，合并效应量为大效应，中国传统运动对改善PD患者运动功能具有显著作用，合并统计量具有统计学意义(P=0.005)。

图3 中国传统运动对PD患者运动功能影响的森林图

2.4.2 中国传统运动对PD患者平衡功能的影响

在纳入的12篇文献中，有8篇研究[22-28,30]对PD患者的平衡能力进行了评定，使用Berg平衡量表，研究对象共计600人(实验组301人，对照组299人)。如森林图(图4)所示，多个研究具有同质性(P=0.91，I2=0%)，使用固定效应模型进行分析，结果显示：合并效应量MD=0.99，95%置信区间为 [0.19，1.78]，合并效应量为大效应，中国传统运动对提高PD患者平衡能力具有显著作用，合并统计量具有统计学意义(P=0.02)。

图4 中国传统运动对PD患者平衡能力影响的森林图

2.4.3 中国传统运动对PD患者步行能力的影响

在纳入的12篇文献中，有4篇研究[20，25，27，29]对PD患者的步长进行测量，研究对象共计246人(实验组128人，对照组118人)。如森林图(图5)所示，多个研究结果具有高度异质性(P<0.00001，I2=90%)，使用随机效应模型进行分析，结果显示：合并效应量MD=7.84，95%置信区间为 [-0.68，16.37]，合并统计量没有统计学意义(P=0.07)。

图5 中国传统运动对PD患者步长影响的森林图

在纳入的12篇文献中，有5篇研究[20，23，25，27，29]对PD患者的步速进行测量，研究对象共计314人(实验组163人，对照组151人)。如森林图(图6)所示，多个研究具有同质性(P=0.13，I2=43%)，使用固定效应模型进行分析，结果显示：合并效应量MD=0.06，95%置信区间为 [0.02，0.11]，合并效应量为小效应，中国传统运动对提高PD患者步速具有积极的影响，合并统计量具有统计学意义(P=0.004)。

图6 中国传统运动对PD患者步速影响的森林图

当前，对帕金森病的治疗强调“早诊断、早治疗”方式，但药物与手术治疗对帕金森病并不能根治且产生一定的经济负担，作为中华民族优秀的传统运动，是PD患者进行运动治疗的选择之一。同时，太极拳也被纳入了中国帕金森病治疗指南(第三版)作为运动疗法。中国传统运动具有悠久的历史文化，据文献记载健身气功(五禽戏)最早可以追溯到三国时期名医华佗的“五禽之戏”[31]，太极拳(陈氏)是由1600年生人陈王廷所创，距今已有几千年与几百年的历史，经过了数代人的创造与创新，形成了具有民族色彩、调理身心、延年益寿的传统运动，深受中国乃至世界人民的喜爱。经过本研究的meta分析，中国传统运动对PD患者运动功能表现出了积极的影响。

帕金森病统一评分量表(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRS)作为国际公认的对PD患者评分量表，该量表具有较高的信效度，因此成为测量PD患者症状与体征的金标准[32]。在UPDRS|||中有14个评分项目，包含上下肢运动、起立、步态、姿势稳定性等项目，每个项目有5个选项(选项附带评分)，评分由0至4，“0”为正常，评分增大代表症状越严重。在本研究中，8篇研究UPDRS|||指标汇总的结果显示，该效应量(MD=-1.29)达到大效应的影响，显著降低了1.29分，表明中国传统运动对PD患者运动功能具有显著影响。该汇总结果纳入了6篇太极拳文献、2篇健身气功文献，太极拳动作舒缓、行云流水、虚实相间、形神俱备，健身气功柔和缓慢、抻筋拔骨，注重“三调”的练习，这两者注重躯干与四肢的配合，正好符合PD患者的身体状况与运动内容。有研究表明，太极拳多以对角螺旋动作为主，可以改善中枢神经的觉醒度，提高运动的控制能力[33]，从而增加身体各项的运动能力。

姿势平衡障碍是PD患者临床表现之一，常在体位变化时发生跌倒[5]，逐渐地降低PD患者对身体活动的信心。Berg平衡量表能够很好地反映受试者的平衡能力，其最高评分为56分，最低0分，在41～56分之间表示具有良好的平衡能力。在8篇单项RCT研究中，其后测BBS评分在42～50分之间，表明了中国传统运动对PD患者平衡能力有积极的影响。本研究meta分析结果显示，效应量(MD=0.99)达到大效应的影响，提高了0.99评分，合并结果具有统计学意义，表明了中国传统运动对改善PD患者平衡能力具有显著作用(P=0.02)。有研究认为[11]，PD患者平衡能力的提高与太极拳注重身体重心转移和踝关节摆动有关。太极拳下肢动作多以屈髋与屈膝为多，身体重心在左右脚以及中线之间进行转换，不断改变身体支撑的基础。同时，在动作转化过程中，踝关节要配以向内与向外摆动，以及前进和后撤，加强了背屈和足底屈曲，从而改善了PD患者的姿势控制与平衡能力。此外，通过健身气功(八段锦)的练习，可以加强皮层—脑桥—小脑的神经回路调节机制，从而使人体的精细运动更为准确，提高老年人的平衡能力[30]。

中国传统运动对提高PD患者步速也表现出积极的影响，在纳入的5篇文献中，本meta分析汇总结果显示，步速提升了0.06 m/s，表明中国传统运动对提高PD患者步速有积极的作用。在其他的RCT研究中，发现PD患者经过6个月的健身气功(八段锦)干预后，步行速度从0.87 m/s增加到0.98 m/s，变化了12.64%[12]，进一步验证了中国传统运动的有效性。有研究表明，通过太极拳的练习，提高了PD患者的下肢肌肉力量[11]，以及伸、屈肌的协调性，可以增强步行速度[27]。此外，一些PD患者颈背部会出现屈曲前倾现象，通过太极拳的练习可以重塑颈部力学特征，使躯干保持直立，促使PD患者保持正确的步态姿势，从而改善行走能力[25]。但对PD患者步长的汇总结果无统计学意义，这可能与该文献[20]相关，该研究实验结果发现太极拳对PD患者步长的影响无差异，笔者认为该研究纳入的样本量较小(实验组15人)会导致实验结果的偶然性，还需大样本量的实验进行探讨。

本研究的局限性。①纳入的文献较少。本研究仅搜集了中、英文发表的文献，部分结局指标仅有4篇，在一定程度上影响汇总结果的稳健性。也无法对干预频率与周期进行亚组分析，没有形成具有指导建议的练习频率与周期。②方法学质量偏低。没有文献做到分配隐藏、仅有1篇文献对研究者和受试者施盲，导致纳入的文献质量较低，影响人们对结果的可信度。③干预周期与频率不一。本研究纳入的干预周期最短为8周、最长为52周，干预频率每周在3～7次之间，较大的差异也会影响分析结果。④本研究纳入文献的实验对象以亚洲人群居多，不知对其他地区的人群是否有同等效果。

运动已成为延缓与改善帕金森病的重要组成内容，本研究meta分析显示，中国传统运动与常规治疗组相比，能够改善PD患者的运动功能、提高平衡能力与步行速度，但对步行长度无统计学意义，还需在以后的研究中，纳入大样本量、方法学高质量的文献加以验证。

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