杨慧，王坤，杨瑞，刘继伟
［ 河南省胸科医院（郑州大学附属胸科医院）1.医学影像科；
2.心内科，河南 郑州 450008 ］
左心室室壁瘤（left ventricular aneurysm,LVA）为心肌梗死后，梗死区域的左心室壁出现心肌全层或大部分坏死，部分被纤维组织替代变薄，在心室内压力的作用下，呈现反常运动或活动能力消失，随着病情进展，可引起心脏破裂［1-2］、恶性室性心律失常、心源性猝死等危及生命。相关文献报道心梗后并发室壁瘤的发生率为5%～20%［3-4］，室壁瘤的确诊依赖于影像学检查，超声检查及左心室造影诊断室壁瘤文献报道较多，关于心脏MR 增强对室壁瘤的诊断报道甚少。回顾性分析2019 年5 月至2022 年5 月河南省胸科医院收治的27 例成人室壁瘤患者的心脏MR 增强影像资料，分析心脏MR 增强的影像特征及其临床应用价值。
回顾性分析2019 年5 月至2022 年5 月河南省胸科医院收治的27 例心梗后LVA 患者的临床资料。纳入标准：27 例心肌梗死确诊患者经超声心动图、心血管造影或手术确诊，所有患者均签订增强检查知情同意书，心肌梗死诊断标准参照《急性心肌梗死诊断和治疗指南》［4］。排除标准：生命体征不稳定、近期恶化的心力衰竭及严重的室心律失常、严重心、肝、肾功能不全性疾病及近期卒中、妊娠及发热，全身感染症状者，感染性心内膜炎瓣膜上有赘生物、对比剂、麻醉剂及增强药物过敏史患者等。27 例入选患者的临床资料包括年龄、性别、症状及体征、心功能等。患者年龄43～72 岁，平均（60.93±9.29）岁；
男女比例为4.4∶1，见表1。最常见的临床症状及体征为胸闷、胸痛、心悸，部分伴有呼吸困难，下肢水肿及下颌、肩部疼痛，多数伴有杂音，心功能分级Ⅱ～Ⅳ级不等，多数为Ⅲ～Ⅳ级。
表1 27 例LVA 患者的年龄与性别分布
采用联影3.0T UMR770 磁共振扫描仪，扫描前进行呼吸训练。患者仰卧位，使用心脏专用相控阵线圈。扫描序列包括：①双反转或三反转的半傅立叶采集单次激发快速自旋回波序列（FSE-SSh）观察心脏和大血管的形态结构。②平衡稳态自由进动梯度回波序列（GRE-bssfp）：行左心室两腔心、四腔心、左心室流出道及8～10 层左心室短轴电影扫描。③心肌首过灌注扫描：经肘静脉以4 mL/s 速率注入轧对比剂（0.1 mmol/kg），采用快速梯度回波链序列（GRE-fsp）连续扫描。④延迟扫描：延迟10 min 后，采用相位敏感反转恢复梯度回波序列（Psir），行心肌延迟左心室短轴位、标准二腔心及四腔心轴面成像扫描。
采用荷兰Philips EPIQ7C 型超声诊断仪，探头MX5-1，频率1～3 MHz，连接心电图，记录心率，由超声科经验丰富的主治以上医师操作。多个切面观察心脏形态，室壁运动及异常运动的室壁上有无血栓并测量心功能及室壁增厚率。
采用德国西门子公司DSA 机（Artis Zee Biplan）、美国Medrad 公司Mark V 型高压注射器；
常用猪尾巴导管和多功能管进行左室造影，多个体位观察影像特征。
由2 名主治以上MR 诊断医师分别进行盲法分析图像。分析内容包括观察心脏形态、室壁运动及异常运动的室壁部位有无血栓，心肌灌注及有无延迟强化、延迟强化的心肌发生部位及范围、心功能及室壁增厚率。
左心室室壁节段划分采用美国心脏协会（AHA）17 节段分析法，短轴层面上左心室基底段、中部、远段各分为6、6、4 段，两腔及四腔心层面显示心尖（第17 节段）［5］。
采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。计量资料以平均数±标准差（）表示，行t检验或单因素方差分析；
计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验或Fisher 精确概率检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
经确诊的27 例患者中，基底段：左室下壁、左室下间隔壁1 例。中央段至心尖段：左室间隔壁及前壁、下壁3 例，左室侧壁2 例；
左室前间隔壁及前壁3 例。心尖段：前壁、间隔壁及下壁5 例。心尖段至心尖：左室间隔壁2 例、前壁及间隔壁4 例、前壁及侧壁5 例，间隔壁及下壁2 例；
MR 增强检查发现：较彩超、DSA 检查病变部位多且范围大。见表2。
表2 不同检查方法诊断左室室壁瘤病变部位及范围
所有患者左心室均扩大，受累心肌室壁变薄膨出呈囊袋状及不规则状（图1A），其瘤体大小（截面积）9.71 mm×13.28 mm～77.9 mm×51.55 mm不等，瘤口直径9.6～51.0 mm 不等，瘤体直径大于瘤口直径，心功能不同程度降低；
收缩期增厚率消失（图1B），收缩期及舒张期变薄膨出的室壁呈矛盾运动或不运动；
变薄的室壁T1WI 及T2WI 呈低信号。心肌静息灌注成像：病变区室壁灌注降低或缺损，并见完全延迟强化或不完全延迟强化（图1C），部分瘤壁无延迟强化，可见瘤体边缘强化。部分异常运动的室壁上可见附壁血栓（图1D）。
图1 病变影像特征
本组患者中经手术确诊真性LVA 20 例，假性LVA 7 例，MR 检查与手术结果一致；
彩超诊断真性室壁瘤22 例，假性室壁瘤5 例；
DSA 诊断真性室壁瘤21 例，假性室壁瘤6 例。MR 诊断室壁瘤准确率明显高于其它两种检查（表3、表4）。
表3 不同检查方法诊断室壁瘤结果（例）
表4 不同检查方法对左心室室壁瘤诊断应用价值
27 例患者中MR 检出异常运动的室璧上有附壁血栓9 例，彩超诊断室壁瘤合并附壁血栓5 例。DSA 检测出附壁血栓1 例。MR 检出附壁血栓明显较彩超及DSA 高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。
表5 不同检查方法对左心室室壁瘤影像特征的检出率 ［n=27,n(%)］
本研究中MR 检出矛盾运动区域者20 例、不运动区域者4 例、正常或减弱3 例；
MR 矛盾运动区域检出率（74.07%，20/27）。彩超检出矛盾运动区域者11 例、不运动区域者9 例、正常或减弱7 例；
彩超矛盾运动区域检出率（40.74%,11/27）。DSA 矛盾运动区域检出率（33.33%,9/27）。MR 矛盾运动检出率明显较彩超组及DSA 组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。
左室室壁瘤作为心肌梗死后严重并发症之一，多位于心尖部和前壁［6］，为左冠状动脉完全闭塞，侧支循环血管少，心肌缺血再灌注治疗延迟等造成的，另外室壁瘤形成的原因还见于心脏手术及外伤后、先天性疾病、结节病、心肌炎和肥厚型心肌病等［7-10］。该病好发于中老年男性，常见临床症状主要包括顽固性心力衰竭、难治性心律失常、体循环栓塞等。
在临床工作中，DSA 选择性左室造影检查也可以用来诊断室壁瘤，它可以同时兼顾冠脉造影，判断冠脉狭窄或堵塞程度，但是费用高、有创；
另外由于投照角度固定，不能多角度观察，容易误诊、漏诊，对病变的范围及程度判断不及彩超及MR 检查；
本研究结果显示，它对血栓及矛盾运动的检出率及真、假室壁瘤的诊断不及彩超及MR；
其次，选择性左室高压造影，会进一步增加室壁瘤破裂的风险。
彩色多普勒超声常作为室壁瘤的早期筛查［11］，具有经济、便捷、无创、可重复性的特点。不仅可以诊断室壁瘤的病变部位、大小及异常运动，有无附壁血栓，同时还可以评估心功能；
但是对于巨大室壁瘤造成左室壁形态不规则，不能如实反应左心室容积，对于射血分数的评估，有一定的误差；
同时彩超诊断室壁瘤的特征依赖于操作者的技术水平。
本研究结果显示，MR 增强对真、假室壁瘤的鉴别较其它检查灵敏度及特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值都较高，真、假室壁瘤本质区别是心脏壁是否破裂，假性室壁的瘤壁为由心包膜组成，破口由周围血栓堵塞或粘连，心肌静息灌注成像显示假性室壁瘤瘤壁灌注缺损，延迟增强并见瘤颈呈鱼嘴样环形强化，瘤壁不强化。真性室壁瘤心肌静息灌注成像：病变区室壁灌注降低或缺损；
心肌延迟强化成像：可见心肌全程的延迟强化或不完全延迟强化；
其中同层面同部位心肌静息灌注降低，未完全强化的岛屿状区域，考虑可挽救的残存活性心肌，常在室壁瘤形成的早期出现。真性室壁瘤又称急性室壁瘤，对于急性期室壁瘤，特别是在心肌梗死24 h 内形成的，由于梗死的心肌组织缺血水肿并出血、坏死，室壁变薄、收缩力丧失，此期容易发生心脏破裂，及时行MR 检查，T2 mapping 结合DWI 序列可准确、快速，定量评估缺血性心肌水肿早期轻微改变及水肿范围，为临床医师在合理的时间窗内给予急性室壁瘤患者再灌注及恢复微循环治疗，提供有用的价值信息，防止心肌梗死面积进一步增大，避免心肌发生恶性重构、心功能不全及心电异常等不良事件的发生率。慢性室壁瘤为发生的室壁瘤超过15 d 以上，多见于心肌梗死愈合期，其壁是致密的纤维瘢痕，一般不会引起破裂［12］。本组研究显示彩超及DSA 检查对室壁瘤矛盾运动及附壁血栓检出率、室壁病变范围都不及MR 高；
同时发现LVA 瘤口大小、瘤体大小与冠脉狭窄程度及梗死范围、有无侧支循环供血及多少等有关，左心功能MR 成像多数有心功能不同程度降低，与文献报道［13］相符，即室壁瘤体积越大，左心室越扩张，越严重影响左心室射血分数，影响患者预后。
MR 心脏增强能精确判断早期室壁瘤局部残存活性心肌范围及损害程度，可为临床对残存活性心肌挽救及是否手术或保守治疗提供一定的参考价值；
同时临床可以根据MR 提供的瘤体大小、部位和颈部特征，选择合适的治疗方法［14-16］；
此外，随着心脏MR 临床应用研究［17-18］，MR 心脏增强“一站式”检查［19］，对于心脏解剖形态、室壁运动、心脏瓣膜、心脏功能、血流的显示甚至可以与彩超相媲美，同时对于心肌灌注和活性［20］、大血管和冠状动脉的信息显示是其它检查所不具有的独特优势，由于MR 具有高的空间分辨率，因此采集的图像较清晰直观，对周围结构显示及血管走行显示较立体。心脏MR 增强检查对于急性期的室壁瘤血管再活化及恢复微循环治疗前评估存活心肌及了解病变范围，成为必不可少的检查。
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