马良，李天俊
(四川大学华西医院 医保办公室，四川 成都 610044)
白蛋白紫杉醇(Nanoparticle Albumin Bound Paclitaxel，NAB-PTX)，是在紫杉醇基础上发展而来的新型抗癌药物，其解决了紫杉醇水溶性差的问题[1]，临床上可用于乳腺癌[2]、非小细胞肺癌[3]、胰腺癌[4]、卵巢癌[5]等恶性肿瘤的治疗。虽然NAB-PTX在恶性肿瘤治疗中应用广泛，但NAB-PTX相较于其他紫杉醇类药物价格昂贵。2020年NAB-PTX进入国家第二批集中带量采购药品名单，带量采购后NAB-PTX价格大幅下降，降低了患者用药负担。随着医保药品目录的动态调整[6]，2021年NAB-PTX纳入医保支付，医保支付“限联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌患者”，2022年《药品目录》进一步取消了NAB-PTX的支付适应症限制。
本文通过分析研究单位2021年9月至2022年2月使用NAB-PTX治疗的医保患者疾病以及费用数据，希望能够为医院进行NAB-PTX的医保报销管理提供思路，同时探讨影响药品医保支付政策变化的因素及政策趋势，为未来医院药事以及医保报销管理提供方向。
本研究数据来源为研究单位医保审核系统、医保报销结算系统。通过院内药品收费项目编码提取使用了NAB-PTX的医保住院患者数据。提取字段包括患者病历IP号、年龄、性别、出院临床诊断、病案诊断、出入院时间、住院科室、NAB-PTX使用数量、金额、住院总费用、报销费用。提取时间范围为2021年9月1日至2022年2月28日。提取结果：共计提取到1361例使用NAB-PTX的医保患者病历，总计住院结算2990人次。
通过患者出院临床主要诊断、病案主诊断对使用NAB-PTX的患者疾病进行分类。使用描述性统计方法对使用NAB-PTX患者的人口学信息，不同疾病使用患者人数、住院结算次数、NAB-PTX用量等进行分析，了解医保患者NAB-PTX的临床使用情况。
参考《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[3]以及2021年《药品目录》，将使用NAB-PTX的乳腺癌患者分为纳入医保支付的患者与未纳入医保支付的患者。纳入医保支付的分为“治疗联合化疗失败的转移性乳腺癌患者”“辅助化疗6个月内复发的乳腺癌患者”两类。为减少过敏反应或其他医学上需要使用NAB-PTX而未纳入医保支付的患者分为“新辅助化疗的乳腺癌患者”“术后辅助化疗的乳腺癌患者”“其他”三类。对乳腺癌患者NAB-PTX的临床使用以及报销情况进行描述性统计分析，比较NAB-PTX纳入医保支付与未纳入患者的疾病负担。
使用EXCEL以及R语言进行描述性数据统计分析，不同组间比较采用Mann-WhineyU检验，显著性水平取0.05。
2021年9月至2022年2月共1361名医保患者，总计2990人次使用NAB-PTX。使用人次排名前三的为乳腺恶性肿瘤(31.04%)、肺恶性肿瘤(22.54%)、胰腺恶性肿瘤(13.75%)。使用NAB-PTX的患者中，年龄最小的为21岁，最大为86岁。其中乳腺恶性肿瘤的中位年龄最小[P50(P43，P56)]，肺恶性肿瘤的中位年龄最大[P64(P57，P69)](见表1)。
表1 医保患者临床使用NAB-PTX情况
乳腺恶性肿瘤患者使用NAB-PTX的数量最多，占总用量的36.25%，其次为肺恶性肿瘤(26.46%)以及胰腺恶性肿瘤(8.44%)。乳腺恶性肿瘤、肺恶性肿瘤次均用量约为4支(400 mg)，约为胰腺恶性肿瘤次均用量的一倍。除胸腺恶性肿瘤外，人均使用NAB-PTX费用最高的为肺恶性肿瘤与乳腺恶性肿瘤，分别为6341.00元、6269.07元(见表2)。
表2 NAB-PXT用量及用药金额
使用NAB-PTX的乳腺恶性肿瘤患者中，纳入医保支付的住院次数为215次(21.64%)，未纳入医保支付的为713次(78.36%)。乳腺癌术后辅助化疗人次、用药金额最高，辅助化疗后6个月内复发的情况人次、用药金额最低。纳入报销患者的次均报销比例为51.13%，未纳入报销患者次均报销比例为13.52%，差异具有显著性(P<0.05)，见表3。
表3 使用NAB-PTX的乳腺癌患者报销情况
注:与是否支付为“否”的合计报错比例比较,▲P<0.05
2008年国家食品药品监督管理局批准NAB-PTX用于治疗联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌[7]，2021年《药品目录》中的医保报销限制与NAB-PTX批准适应症范围一致。2022年《药品目录》取消了NAB-PTX的支付适应症限定，但药品说明书所规定的适应症仍然是医保支付的重要依据，超说明书支付依然存在一定的医保违规、违约风险。从研究单位的情况看，研究时间段内符合报销限制的NAB-PTX患者人次仅占使用总人次的7.19%，大量临床超药品说明书使用的情况未纳入医保支付。
从研究单位数据看，研究时间段范围内使用NAB-PTX的乳腺恶性肿瘤患者中，符合药品说明书与报销范围的“联合化疗失败的转移性乳腺癌”占使用总人次的22.95%，“辅助化疗后6个月内复发”的乳腺癌人次几乎可忽略不计。而在“早期乳腺癌术后辅助化疗”“早期或局部晚期乳腺癌术前新辅助化疗”中使用最多的NAB-PTX未纳入医保支付，纳入医保支付与未纳入医保支付的患者费用负担差异明显。根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[8]，“NAB-PTX在出于医学上的必要性时(如减少过敏反应等)可在辅助化疗方案中尝试替代紫杉醇或多西他赛”。指南中“出于医学上的必要性”仅明确了“减少过敏反应”，而NAB-PTX在临床乳腺癌中的广泛运用已经为过敏反应外的“其他临床必要性”积累了研究数据，建议指南后续能够基于临床运用实际情况进一步细化“医学上的必要性”这一内涵，一方面有助于指导未来医保报销审核规则的确定，一方面也能够引导临床更加合理的选用紫杉醇类药品，降低患者疾病负担。
除NAB-PTX药品说明书中已明确的适应症乳腺癌以外，NAB-PTX目前在临床上也用于肺恶性肿瘤、胰腺恶性肿瘤、卵巢恶性肿瘤等的治疗，虽然已有大量临床实践以及临床指南推荐，但还是提示卫生行政、医院内部管理部门应加强NAB-PTX的临床用药管理，结合临床指南、诊疗规范建立符合临床实际的超说明书用药管理机制，保证用药安全与医疗质量[9-10]。药品生产企业也应当及时向药监部门申请进行药品使用说明书的修订，根本上解决临床使用实际与药品说明书不一致的问题[11]。
药物经济学评价可以为医疗决策者提供药物成本和健康产出方面的证据，指导药物卫生政策、医保支付政策的制定[12]。基于真实世界的药物经济学研究能够最大程度反映药品在临床实际环境中的治疗效果与成本[4]，鉴于目前NAB-PTX在局部晚期或转移性的非小细胞肺癌、移性胰腺癌中已经有了较为广泛的应用并积累的大量的临床数据，在2022年《药品目录》取消NAB-PTX适应症支付限制后开展基于真实世界的NAB-PTX的药物经济学评价研究，可以进一步为国家医疗保障局逐步取消《药品目录》其他药品的适应症支付限制，试点以说明书适应症作为医保支付依据的改革提供药物经济学方面的支撑。
在开展药物经济学评价的同时也应该做好NAB-PTX取消限定适应症支付后对医保基金支出的长期预算影响分析与监测[13-15]。由于NAB-PTX在FDA批准的适应症中还包括非小细胞肺癌以及转移性胰腺癌，可以首先开展以上两类情况的基金支出预测分析与监测，降低医保基金的超支风险。
2020年4月NAB-PTX作为国家第二批集中带量采购药品执行带量采购价格，价格下降超过70%，降低了患者用药负担。2021年3月，笔者所在地区执行2020年《药品目录》，NAB-PTX进入医保支付。而NAB-PTX纳入医保支付前，NAB-PTX未进入医院住院部药房，临床使用均为患者外购，无法准确统计NAB-PTX进入住院部药房前的临床使用情况以及医保患者使用比例。按第二批带量采购政策，由于历史医院采购量为零，医院采购报量时也无硬性指标要求，医院可以选择不报量以避免承担因报量过多而来的临床使用压力，而按照目前带量采购结余留用考核模式，医院不报量或无法统计带量采购前医保患者使用占比则无法获得医保基金结余奖励[16]。
因此，对于类似NAB-PTX带量采购时未纳入医保基金支付而未通过医院供药的药品，带量采购执行落实部门应制定合理的报量指导方案以及结余留用考核政策，引导医院合理报量，提高生产企业以及医院积极性，真正起到“以量换价”的效果[17]，促进带量采购政策的执行落实。
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