DRGs支付改革背景下护理管理新思路

李慧霞 张丽娜 黄隽英 谭丽萍 蒋银芬 徐 博

疾病诊断相关分组(diagnosis related groups, DRGs)是以疾病诊断为主要分组依据,兼顾手术、操作以及患者年龄、并发症、伴随疾病等因素,将同质病例组合成组,同组病例可直接比较,不同组病例经过风险调整后也可进行比较[1-2]。DRGs支付在控制医疗费用不合理增长、促进医疗资源有效利用、缩短平均住院日、降低诱导性医疗消费方面体现出明显优势[3-5]。随着医保改革和精细化管理的不断推进,加大对医疗服务行为的管理、寻求成本管控是必然趋势[6]。与此同时,护理管理也面临着改革的挑战,如何直面DRGs支付改革带来的变化,充分体现护理专业在医疗活动中的经济价值,主动提升护理专业发展的内生动力,是值得护理管理者思考的问题。文章综述了DRGs支付改革对护理管理的影响,并提出相应对策,以期为DRGs支付改革背景下的护理管理提供参考。

1.1 护理成本管理观念

随着医院高质量发展和绩效考核的不断推进,以及护理的专科化发展,护理人力成本将成为医院人力成本中快速增长的部分,也很容易受到医院成本控制政策的影响[7]。在优化医院成本管理时,医生的行为、技术能力可直接影响DRGs付费及成本,但在护理成本管理方面如不可收费耗材和护理相关耗材管控、围手术期以及并发症管理方面的作用尚未引起重视[8]。澳大利亚新南威尔士护士协会指出,DRGs支付可能给护理专业发展带来新的机会[9]。护理管理者需主动站在医院发展的立场,主动参与护理成本管控,如参与病例组合的研讨、成本核算和成本建模[10],从而合理科学地进行护理成本管控,制定和医院相适应的护理队伍发展规划,寻求更可靠的人力资源配置决策。

1.2 护理经济价值评价

医疗经济价值是医疗服务劳动产品的价值和服务本身所创造的价值综合[11]。以往,大多数医疗机构的财务系统没有充分考虑到护理人员对医院的直接经济贡献[12],也没有统一客观的标准去量化评价护理经济价值。DRGs背景下,西方国家多采用每床日均费用替代医疗成本,但这些不能体现单个患者直接护理成本,也没有考虑到护理资源需求的增加以及护理需求的变异性[13]。DRGs中的病例组合指数是医疗服务价格的首要考虑指标,但该指标并没有将护理服务相关因素(护理人数、工作量等)作为数据分析和考核的标准,这很可能弱化护理服务在整个医疗体系中的作用[8]。临床上,患者往往有其他合并症,针对不同疾病复杂程度的患者,即使是相同护理项目,其护理劳动付出也不同。这些都给护理经济价值的客观评价带来很大难度[14]。因此,在DRGs背景下对护理经济价值进行评价,不仅可以为规范护理程序、改进护理技术和服务、提升护理收益方面打开新的思路,也可以更好地探索护理工作在医疗行业中的作用。

1.3 护士执业环境的改变

护士执业环境是制约或促进护理专业实践的相关因素,包括组织环境和物理环境[15]。健康的护士执业环境能够降低患者疾病并发症发生率与病死率,提高护士职业获益感,减轻护士职业倦怠感[16]。低质量的工作环境通常以人员配置不足为特征,高强度的工作及与之不匹配的待遇,会给护理人员的身心带来不良影响,甚至直接或间接导致护理人员的离职[17]。有研究[18]表明,DRGs支付会明显缩短患者住院时间、加快病床周转,进而增加护士的劳动强度。德国的1项横断面研究[19]显示,实施DRGs支付后护士的执业环境、护理质量、满意度、情绪耗竭等都发生了显著变化,具体表现为护理质量下降、满意度下降、情绪耗竭增加、工作环境恶化。但是,从积极方面看,随着DRGs的不断推进,医院加强对各方面的成本管控,能够有效地减少医疗资源的过度使用和浪费,尤其是对于药品的管控,能够推动建立合理用药体系,在护理治疗中减轻护士工作负荷,有可能使其从打针输液“跑断腿”的工作中得到部分解脱。护士执业环境的改变同样给护士工作内容、工作流程、工作要求带来变化,能够极大地推动护理行业内部转型升级,并且工作要求的变化也可能会带来新的工作机会。因此如何积极改善护士执业环境,建立临床护理路径,规范临床护理工作内容,在有限成本下探索多样化、满足医院需求的合理配置及技能组合,主动寻求系统变革,是摆在护理管理者面前的重要问题。

2.1 主动调控,提高护理人力资源效能

目前,关于护理人力资源配置已有较多的研究,如基于护患比的配比法[20]、基于多因素指标配比法[21]以及护理工作量测定的配比法[22]等。有研究[23]通过创建护理强度权重,以调整各个DRG的相对权重,用于医院报销和调整支付制度,以反映护理资源以及人力资源的配置。以往研究表明病例组合指数、护理强度等都可以反映患者敏锐度(即患者病情严重程度与所需的护理工作强度)进而影响护士配置,因此Mark 等[24]的研究通过比较未经调整的护士配置、使用病例组合指数调整的护士配置和使用护理强度调整后的护士配置三者之间的差异,结果发现三者间的差异主要与医院所处地理位置、规模、是否为教学医院等有关。吕美荣等[25]将DRGs指标用于内科系统护理人力资源配置中,可以指导合理配置科室护理人力,且提高了护士和患者的满意度。目前我国的护理人力资源处于挑战与机遇并存,发展与改革并重的局面[26]。D′Agostino等[27]认为护理诊断的数量可作为预测住院时间的1项独立性预测因子,能够很好地反映患者护理的复杂性,不仅有助于客观地确定护理工作量,还可以结合护理技能组合对护理资源进行针对性地分配,这提示护理诊断与DRGs相结合可能为护理人力资源配置提供新思路。DRGs指标在护理工作量研究中的探索性应用,为护理工作量的预测提供新的研究视角。Romito[28]认为医院病例组合指数(case mix index,CMI)是衡量患者护理复杂程度、所需护理资源以及护理工时的有效指标,CMI的差异体现患者复杂度和所需资源方面的差异。通过确定CMI与每日护理时数的相对比例,并将其用于轮班人员配置的矩阵中可以产生积极的结果。1项研究[29]显示,通过观察、记录每个疾病诊断组的护理工时及护理强度并检验其一致性,结果显示疾病诊断相关组可以用来估计护理工作量,并认为同类患者群体每天的护理工时和护理强度可以作为护理人员配置的参考依据。蔡晓芳等[30]的研究中,收集了心内科患者的意识状态、PCI术情况、护理级别以及DRG权重等,得出DRG权重对护理工作量的影响最大,可以利用DRG权重进行护理工作量的预测,为护理人力资源的合理配置提供参考。DRGs指标是影响护理工作量的重要变量,但其来源是基于各地区住院患者发生的历史费用和时间数据,容易受到当地医疗环境、物价政策等因素的影响,因此实际应用时应注意本土化调试。护理人力资源配置不是简单的增减护士人数,而是更好地进行人力组合,明确护理岗位职责、任职要求和岗位价值,重点是采用绩效杠杆调动护士的工作积极性,更大程度地发挥护理人力资源效能。

2.2 多维度探索,合理评价护理经济价值

经济效益可以促进行业发展。1983年美国的护理类杂志就已经关注了护理成本、市场及相关政策等的研究。而且,医院护理管理系统中配备了成本管理主任及核算人员,以加强成本效益管理[31]。此后,各国护理管理部门逐渐开始进行护理经济学方面的研究,成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析和成本最小化分析等方法逐步被引入,用于医疗护理经济价值评价[32]。准确评估护理经济价值的前提是规范化的数据基础,但实际上护理工作的价值在医疗记录中却没有足够体现[33]。澳大利亚1项研究[34]认为,DRGs背景下需要进一步开发护理工作量测量和管理系统,为护理经济价值评价提供客观的数据支撑。通过获取相关数据来重新定义患者需求的护理最小数据集(nursing minimum data set,NMDS),即具有护理专业特点的、统一定义分类的最小信息集合,它为满足不同数据用户的信息需求提供了可能,对护理专业的发展、卫生保健服务和卫生政策的发展带来益处[35]。但到目前为止,护理经济价值评估仍是护理领域循证决策中一种有价值但尚未充分利用的信息[36]。DRGs背景下进行护理经济价值的探索,要明确护理成本以及护理工作强度,在当前医保报销体系中利用权重区分低强度护理项目和高强度护理项目,防止一概而论[37]。Welton等[38]提出了1种新的护理计费模式,即通过护理工作强度计费,与传统计费方法比较,新的护理计费模式应用后5个月内,护理项目收费增加了32.2%。李姗[39]的调查显示,CMI、DRG权重与护理工作量存在相关性,将CMI值用于科室整体风险系数,DRG权重代表每个病组的护理难度及复杂程度,进而将其应用于护理工作量绩效的计算中。

我国护理经济理论体系学科发展较缓慢,亟需构建合理的成本核算体系,进行合理的人力资源规划[40]。刘则杨[41]提出,护理服务综合价值理念包括三个方面,一是要研究适宜的经济原则,正确评价护理价值;二是要建立护理工作价值的评价标准;三要开发合适的经济价值测量工具。近年来,我国逐步开展护理经济学研究,但仍未建立标准化评价机制。深入挖掘护理经济价值十分必要,护理管理者要重视护理价值的多维度探索,开发医院的护理特色,提升护理品牌,提供护理信息化支撑,从而为提高护理经济价值提供依据。

2.3 优化护理模式,适应医疗体制改革

临床路径以提高医疗质量和控制医疗成本为目标,对诊疗流程进行差异性控制和管理,这与DRGs的核心逻辑相类似[42]。西班牙的1项研究[43]指出,规范化的护理活动能有效改善医疗机构的病例组合指数,对医院效益产生积极影响。有证据显示,将临床护理路径应用于冠心病心绞痛患者中,不仅有利于疾病的康复,而且在一定程度上提高了护理满意度[44]。此外,日间手术、日间病房作为一种高效的医疗运作模式,在DRGs支付中备受重视[45]。在此模式下要求护理人员最大限度地提高工作效率,对此护理管理者应主动建立标准化护理流程及干预措施,以适应高频次的病床周转及日益增长的入院、围手术期、出院和随访服务需求,保证流程通畅和患者安全[46]。

随着医疗体制改革,护理管理者需要主动关注医疗卫生改革动向,积极探索基于护理角度的新发展方向或新的护理服务模式。日间病房和临床护理路径均较好地结合了患者疾病个性化需求和护理特色服务,护理管理者应结合DRGs的要点,充分发挥护理行业优势,转变护理模式使其适应不断变化的医疗环境。

2.4 仔细核查,配合抓好病案首页质量

病案首页信息是DRGs分组最重要的依据,也是按DRGs病组付费的最重要的依据[1]。病案首页信息中,医师填写时容易忽略护理诊断(如压疮或跌倒)和护理操作(如留置PICC),需要责任护士与主治医师加强沟通;患者一般情况和基本就诊信息包含患者身份识别、支付类型、特殊治疗单元使用(如辅助机械通气)、患者转归和护理级别等,责任护士由于熟悉患者情况,是最好的复核人员[47]。医疗费用信息部分大多由医嘱信息系统导入,责任护士应关注并核对与护理相关的费用信息,即包括护理费、监护及辅助呼吸费、治疗用一次性医用材料费、床位费和输氧费等[1]。国外研究[48]显示,接受过专业培训的临床专科护士,在严格核对护理相关费用信息后,可避免医院潜在的损失。严格的病案首页督导,是保证DRGs病组付费顺利运行的关键环节,护理人员应仔细核查护理相关的费用信息,配合抓好病案首页质量。

综上所述,DRGs支付改革对护理专业的影响不容忽视,护理队伍需要主动迎接医疗改革。护理管理者应站在医院的角度,在控制成本的前提下探索更为有效的护理技能组合,提高护理人力资源效能,在保证护理质量的前提下积极探索护理人力资源配置的新方法。准确进行护理成本测量以及评估,探索DRGs背景下护理成本-效益的变化,准确把握护理经济价值;优化护理服务模式和探索DRGs下护理人员的角色定位,促进DRGs病组付费地顺利运行。如何在控制成本的基础上进行人力资源的合理配置以及挖掘护理经济价值,制定专业的价值评价体系进行客观评价,依然是未来研究的难点。

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