三级公立医院医防融合职能实施的PEST-SWOT分析*

徐乐,金圣玹,任林琇

(1.上海交通大学医学院, 上海 200025;2.上海交通大学中国医院发展研究院;3.南京医科大学医政学院;4.南京鼓楼医院)

2020年习近平总书记在两会期间指出要创新医防协同机制,加大公共卫生改革力度,弥补我国在公共卫生治理能力上的短板。医防融合是全面推进健康中国建设战略的内在要求,也是推动“以治未病为中心”向“以人民健康为中心”转变的重要抓手[1-3]。其基本内涵是将“医疗”与“预防”结合起来,通过医疗服务和预防的有效衔接、相互渗透与协同,以减少健康问题的产生,控制疾病的恶化,提高健康服务的有效性和针对性[4]。

医疗机构不仅是开展疾病诊断治疗的主要场所,也是疾病监测和控制的重要节点[5]。三级公立医院作为医疗机构的主力军,是落实公共卫生三级预防理念、传染病报告与检测、处理突发性公共卫生事件、慢性非传染性疾病干预管理的关键部位[6],其医防融合开展的情况直接影响国家医防融合的质量。受疫情影响,国家层面高度重视三级公立医院公共卫生与医防融合工作,强化了传染病预防与控制、突发公共卫生事件的监测与预警等工作。然而现阶段医防融合相关的理念、制度、政策主要聚焦于基层医疗卫生机构,对三级公立医院医防融合工作的重视程度不足,三级医院医防融合职能实施过程中存在职能不清、意识不足等问题和阻碍[7,8]。本研究旨在深度分析三级公立医院医防融合工作开展面临的问题、探寻产生问题的原因,提出有针对性的管理建议,为进一步提高公立医院医防融合实施效能提供理论与实证支撑,推动公立医院医防融合职能实施持续发展。

1.1 资料来源

2020～2022年期间,针对三级医院医防融合职能实施现状与问题,对上海、安徽、福建、重庆、河南、新疆等地区的三级公立医院管理人员、卫生行政管理人员,开展焦点小组访谈和专家咨询,以PEST—SWOT模型为工具归纳影响其实施效能的内外部环境因素。在2022年6月10日～6月30日邀请各地区专家对医防融合实施效能环境因素进行评分。

1.2 研究方法

1.2.1 文献研究与访谈法

以“医防融合”“公共卫生”等关键词进行文献检索,梳理医防融合发展情况。并对样本医院典型科室工作人员开展深度访谈,了解三级医院内医防融合具体开展与运行情况。结合文献研究与访谈法,梳理出影响三级医院医防融合职能实施的初始指标。

1.2.2 PEST—SWOT模型

SWOT分析是基于内外部竞争环境和竞争条件的态势分析,通过分析与研究对象密切相关的内部优势(Strengths,S)、劣势(Weaknesses,W)和外部机会(Opportunities,0)、威胁(Threats,T)等得出综合性策略。PEST模型是针对宏观环境的分析,其中PEST分别代表政治(Politics)、经济(Economy)、社会(Society)和技术(Technology),通过4个要素的分析,从总体上把握宏观环境,并评价这些要素对战略目标和战略制定的影响。将SWOT与PEST分析法结合能够全面把握内部优势、劣势和外部机会、威胁,并注重研究对象在政治、经济、社会、技术方面的表现,形成综合交叉的分析,将战略计划制定的更加科学和全面[9,10]。

1.2.3 专家评分法

选取被调研地区的副高及以上医疗卫生管理研究专家(包括政府机构、医疗卫生机构以及医疗卫生管理学领域、公共卫生领域的专家),通过问卷形式对推进公立医院实施医防融合职能所面临内外部环境因素进行评分。请专家对优势和机遇在[1～10]区间内进行打分,绝对值越高则代表优势和机遇越好,如优势因素(S)中,S1处于绝对优势地位,则评分为10分,从非常重要优势、重要优势、一般优势评分分值则从9分降到1分。对劣势和威胁在[-1～-10]区间内打分,绝对值越高则代表劣势和威胁越差,如劣势因素(W)中,如果W1处于绝对劣势地位,则其评分为-10,非常明显劣势、明显劣势、一般劣势评分从-9分降到-1分。结果显示问卷Cronbach’s alpha=0.962,具有良好的信度。

1.2.4 统计学方法

运用SPSS 24.0对专家评分数据进行描述性统计分析,计算各项环境因素的均分、权重及加权得分。

2.1 PEST—SWOT因素归纳

通过文献阅读、查阅资料的方式,对影响三级公立医院医防融合职能实施面临的内外部环境因素进行归纳。运用PEST框架,对SWOT分析中内部条件(优势、劣势)和外部环境(机会、威胁)进行深度剖析,通过专家访谈构建出三级公立医院医防融合职能实施的PEST—SWOT分析矩阵,见表1。

表1 三级公立医院医防融合职能实施的PEST—SWOT分析矩阵

2.2 专家评分情况

2.2.1 专家基本情况

本研究按多中心调研原则,选取被调研地区政府行政管理、医疗管理实践、医疗管理研究领域的职称为副高级以上的专家,对三级公立医院医防融合职能开展面临的环境因素进行评价。共计发放问卷20份,回收问卷18份,回收率为90%,专家积极性良好。其中有14名为医疗机构从业人员、4名为政府行政部门人员。男性有13人,女性5人;年龄在40岁以上有14人,30～40岁有4人;学历为本科、硕士和博士及以上的分别有6、5、7人;专家工作年限为11～20年的有7人,21～30年的有4人,超过30年的有7人。从事专业领域中,有4人从事政府行政管理,16人从事医疗管理实践,6人从事医疗管理研究。

本研究利用专家判断系数、熟悉程度、权威系数和专家意见协调程度4个指标对专家评分的问卷质量进行评价,将专家对问题的熟悉程度分为:很熟悉(0.9)、较熟悉(0.7)、一般熟悉(0.5)、不太熟悉(0.3)、不熟悉(0.1)5个层次[11]。结果显示,专家判断系数(Ca)=0.9,熟悉程度(Cs)=0.62,权威系数(Cr)=0.76(>0.7),肯德尔系数=0.23(<0.25),表明本次研究专家权威程度和专家意见协调程度较高。

2.2.2 专家评分结果

专家评分结果显示(表2),优势、劣势、机遇和威胁平均得分分别为9.02、-6.68、8.45、-6.73。在内部因素中,优势因素中“医防融合功能是公立医院公益属性的体现(S1)”和“公立医院品牌效应与权威性强(S7)”得分最高,为9.50分;劣势因素中“公立医院医防融合组织与制度体系不完善(W3)”得分最高,为-7.28分。外部因素中,机会因素得分最高的是“在疫情影响下,公共卫生体系建设得到重视(O6)”,为9.06分。威胁因素中,得分最高的为“医保用于支付临床诊疗服务,并未用于支付医防融合内容(T4)”,-7.67分。同时综合各项环境因素得分情况,得出公立医院医防融合职能实施面临的环境形势倾向于优势因素与机会因素,应重点采取SO策略(图1)。

图1 SWOT 综合分析(四维坐标图)

表2 SWOT分析专家评分情况

3.1 公立医院医防融合职能策略分析

3.1.1 SO策略:顺应医防融合发展机遇,发挥公立医院资源支持作用

根据SWOT评分结果显示,当前内部环境中优势因素(S)专家评分结果高于劣势因素(W),外部环境中机会因素(O)得分均值高于威胁因素(T),可以认为着重采取SO发展策略。三级公立医院在公共服务框架中占据重要地位,其公共卫生服务的开展对整个公共卫生体系的质量和效益具有重要意义[12,13]。截至目前,我国已有北京、湖北、海南、山东、江苏等十余个省份对二级以上公立医院公共卫生相关科室的设置提出了具体实施意见。因此三级医院应按照各省份对二级以上公立医院公共卫生职能设置要求,结合最新出台的《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》(国卫基层发〔2022〕10号)《“十四五”国民健康规划》(国办发〔2022〕11号)政策中对三级医院资源下沉的要求,强化公立医院医防融合职能实施。结合疫情影响与国家重视倾向,抓住国家对公共卫生加大投入的契机,充分利用三级医院在临床与预防学科资源、医护人才基础、医院品牌影响、宣传渠道等方面的优势基础,分阶段推进医防融合工作,发挥公立医院在医防融合职能的哨点作用。

3.1.2 ST策略:发挥医院公益性与品牌效应,推动医防融合开展

三级医院医防融合职能的开展,成为公立医院公益性价值取向所承担社会责任的重要方面[6,14],应推进医院医防融合实施,推动公立医院改革与自身发展。充分发挥医生主观能动性,结合临床诊疗经验认识到疾病前期提前干预的重要性,以临床实践意识转化为预防服务的实践,有效进行疾病预防和开展预后服务工作,逐渐形成一套依据临床经验的有针对性的疾病预防工作流程。并且通过医护的共同参与,发挥相互协调、全方面维护的作用,进一步树立医护口碑,激励医护人员医防融合服务提供,促进医防融合工作的协调发展。医院层面以公立医院公众平台传播和品牌效应的发挥,进一步提高公众对医防融合工作的认识。

3.1.3 WO策略:利用政策与技术资源,克服医院内部不足

在医院医防融合实践中,更多省份公立医院并未设置独立公共卫生部门,仅以公共卫生工作挂靠在医务科内,导致医防融合职能分散、边界不清晰、临床医务人员对医防融合的重视程度不足的问题[15]。因此应按照地方对二级以上公立医院公共卫生职能设置的要求,完善公立医院内部医防融合组织管理体系建设,充分调动医生团队或组建专职公共卫生人员队伍开展医防融合职能,提高医防融合人员能力。同时应结合医联体与家庭医生制度实施,推进公立医院医生与团队下沉,提高基层医防融合工作能力。实施过程中,以数字医疗产品与智慧医疗技术为支撑,将数字化产品与医院内患者资源有效衔接,提高医防融合职能院外实施的连续性与持续性功能。

3.1.4 WT策略:加强制度与能力建设,应对管理与资金问题

公立医院内医防融合工作主要为临床治疗与预防服务内容的有机结合[4],在实际工作开展中,结合医务人员工作经验,包括针对患者健康问题的健康咨询和保健知识传播、患者疾病愈后的健康宣教、对高危因素患者的健康指导和健康干预等形式。但由于缺少针对性的、用于指导和督促公立医院医防融合工作开展的政策规范与运营机制,三级医院医防融合实际工作的开展缺少导向性与系统性,职能不清、资金不足、医务人员积极性不高等问题影响医防融合实施的效能。因此,三级医院应进一步制定完备的医院医防融合工作方案,明确医防融合职能范围。健全医防融合职能实施的运行机制,强化对绩效管理机制、医防融合服务质量的管理,将医防融合职能实施纳入公立医院与医务人员考核范围,完善医院医防融合内部管理。并完善针对医院医防融合工作的投入机制,推进医保支付方式改革[16],保证医院医防融合工作开展与人员费用承担,推动医防融合工作的可持续性。

3.2 SWOT战略分析下三明医防融合模式创新

三明建立了以健康为中心的新型卫生服务体系,公立医院在医防融合职能建设中充分发挥内外部优势。一方面,坚持预防为主方针,依托医联体建设,在医联体总医院内,由总医院与疾控机构联合成立“医防融合办公室”,对医防融合工作进行统一调度安排;建立服务项目清单,将慢病管理工作纳入医共体内各医院的主要诊治功能之一。其次,结合总院临床专科优势,在心血管内科、老年脑科等科室成立慢病管理中心。再次,将公共卫生信息系统全面融入健康信息平台和居民电子健康档案建设,完善医防融合信息网络。在医院组织体系建设、专科优势利用和信息系统优化的措施中,充分发挥了医防融合SO战略作用[17,18]。

针对当前公立医院医防融合职能开展的内部劣势与外部威胁,三明医院有针对性的实践措施也为三级医院实施WT策略提供了参考。在经费支持方面,将医保基金作为医防融合经费,向疾控与医共体医院医防融合职能提供工作开展经费。对疾控机构实施公益一类保障、公益二类管理。允许疾控机构通过购买服务形式,实现绩效工资增量,以激发疾控机构动力。在内部管理中,对考核评价进行调整,制定医防融合专项考核方案,医防体系内各部门和科室的工资总量与考核结果相挂钩。在人员能力建设中,加强医疗与预防体系合作,实行医疗和疾控人员合署,疾控中心参加总医院内部公共卫生例会、业务培养事宜,促进人员、技术、培养的合作交流。

3.3 小结

当前三级医院医防融合职能开展应重点采取SO策略,把握政策与社会发展机会,顺应公共卫生体系建设导向与医防协同机制建设要求,充分发挥公立医院资源优势,强化三级医院医防融合职能,分阶段推进医防融合职能开展。在职能实施过程中,仍需重点推进三级医院医防融合组织管理与运营机制建设,明确组织管理机构与职能范围;推进医保支付方式改革,建立对医防融合工作的投入机制;完善工作绩效与监督考核,激励医务人员服务提供;加强医务人员医防融合能力,保证医防融合服务提供质量。

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