儿童难治性肺炎支原体肺炎的危险因素分析

王松，何玲

（昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650101）

儿童是社区获得性肺炎的常见病原，发病率呈逐渐上升的趋势[1]，近年来，RMPP逐渐增多，除严重肺部损害外，还多伴有肺外多系统并发症，预后差，严重影响儿童的生存质量，本研究从患儿自身体质因素着手，旨在探讨RMPP发生的高危因素，为临床早期识别和治疗RMPP提供理论依据。

1.1 对象 收集我院儿科2017年6月-2018年12月住院的92例急性期肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）患儿的临床资料，其中RMPP患儿37例，为观察组，普通MPP患儿55例，为对照组，RMPP组中，男20例，女17例，年龄7.8（1.0-10.5）岁；
普通MPP组，男30例，女25例，年龄5.2（1.9-12.0）岁。入选标准：（1）住院时间7天以上；
（2）MPP的诊断参考儿童社区获得性肺炎管理指南[2]（2013修订）：单份血清MP-IgM≥1:160或急性期和恢复期双份血清特异性抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的1/4，结合肺部影像学结果可作为MPP的诊断标准，RMPP的诊断参考日本学者提出的定义[3]：经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，临床征像加重，仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为RMPP；
（3）特应性体质主要是指个人或家属有过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎和（或）特应性皮炎史以及IgE显著升高[4]；
（4）营养状况判定标准[5]：当体重低于同性别、同身高（长）参照人群值的均值减2SD为消瘦；
当身高（长）的体重在同性别、同年龄阶段＞P97为肥胖。（5）自愿参与本研究。排除标准：（1）年龄＞14岁或≤28天者；
（2）先天性心脏病、先天性遗传代谢病、气管异物、支气管哮喘、慢性肾功能衰竭、肿瘤、血液系统疾病及行各种外科手术治疗者、先天性气管、支气管和肺畸形包括气管支气管软化、支气管肺发育不良、先天性肺囊肿等；
（3）先天性免疫缺陷病或近期3个月使用免疫调节剂者。

1.2 方法 专人收集两组患儿的临床资料，包括患儿的性别、年龄、生产方式、喂养方式、特应性体质、营养状况；
实验室检查项目（入院次日清晨空腹采静脉血），包括：N/L、丙氨酸氨基转移酶、肌酸激酶同工酶、肌酐、降钙素原、hs-CRP、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋、CD19＋、HLA-DR+；
并发症发生情况等，并进行比较和分析。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件包进行统计学分析，基本描述计数资料采用例及构成比表示，正态分布计量资料采用均数±标准差表示，偏态分布计量资料采用四分位数表示，假设检验计数资料间比较采用χ2检验，正态分布计量资料两组间比较采用两独立样本t检验，偏态分布计量资料两组间比较采用两样本秩和检验，多因素分析采用二分类logistics回归分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.1 RMPP发生的单因素分析结果 其中性别、喂养方式、生产方式无统计学意义，而年龄、特应性体质、营养状况、肺外并发症、N/L、CD19+、HLA-DR+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、hs-CRP、PCT差异均有统计学意义。见表1。

2.2 RMPP发生的多因素logistics回归分析结果 CD4+、CD8+、hs-CRP、肺外并发症是RMPP发生的独立危险因素。见表2。

MP是社区获得性肺炎的常见病原体之一[6]，近年来RMPP的发病率呈逐渐上升的趋势，MP感染后的免疫功能的改变已多有研究，但机体体制的因素少有报道。本研究发现，年龄较大与难治性MPP的发生有关，考虑可能与年长儿的免疫系统较完善，易产生较强的免疫反应有关[7]。本研究发现，营养失衡的儿童与RMPP的发生有关，其中以肥胖儿童居多，研究显示，肥胖儿童存在胰岛素抵抗、甘油三酯升高、肝脏脂肪沉积及代谢紊乱等，胰岛素的抵抗又加重了脂质代谢的紊乱，而脂质代谢的紊乱造成脂肪组织分泌更多的细胞因子进行对抗，如瘦素、α-肿瘤坏死因子、前列腺素等等，而这些因子参与调节细胞免疫，过多会抑制T淋巴细胞的功能，使得机体细胞免疫功能下降[8]。本研究发现，RMPP组具有特应性体质的患儿居多，研究示[9]，宿主的过敏性炎症反应可能降低机体对病原体的体液免疫反应，当MP感染后，Th1细胞对IL-2的分泌能力减弱，机体对IL-2的反应能力也随之下降，T细胞、B细胞、巨噬细胞等被激活，产生一种重要的免疫抑制剂，即sIL-2R，该多肽物质可与膜白介素-2受体（MIL-2）竞争性结合IL-2，抑制T细胞功能，降低细胞免疫反应。

表1 两组患者单因素分析（Mean±SD）

表2 两组患者多因素分析

本研究发现，RMPP组的N/L、PCT水平均高于GMPP组，与相关报道一致[10]。本研究中发现，hs-CRP值升高与难治性MPP的发生有相关性，是难治性MPP发生的独立危险因素，提示hs-CRP水平高低可判断MPP病情轻重，动态监测hs-CRP可预测病情的变化趋势，与文献报道相符合[11]。本研究发现，RMPP组患儿CD19+、CD8+水平均高于GMPP组，而RMPP组患儿HLA-DR+、CD4+、CD4+/CD8+水平均低于GMPP组，在MP感染的早期阶段存在短期的免疫抑制[12]。MP与呼吸道某些成分系交叉抗原，可选择性激活B淋巴细胞，诱导其增殖活化，致使B淋巴细胞功能亢进，而[13]B淋巴细胞功能亢进，说明机体普遍处于免疫功能紊乱的状态，且免疫反应越强烈，病情越重。HLADR+值是反映感染性患者免疫功能的敏感指标，其表达过低可能导致免疫功能低下，甚至出现免疫麻痹，HLA-DR被认为与严重脓毒症的发病及预后直接相关[14]。

MP感染患儿不仅可以出现肺部病变，而且常常会出现多系统受损。本研究发现，GMPP组发生肺外并发症8例，包括皮疹3例，心肌损害3例，肝损害2例；
RMPP组发生肺外并发症28例，包括皮疹9例，心肌损害10例，肝损害8例，支原体脑炎1例。RMPP组的肺外损害发生率明显高于GMPP组，可能由于MP感染后可以诱发自身免疫反应，形成对病原体自身成分及人体组织的交叉免疫反应，进而导致多系统损害。

儿童RMPP病例逐年增多，越来越受到儿科医师的重视，对早期识别和判断RMPP已成为目前研究的热点。本研究发现肺外并发症、hs-CRP明显升高、CD4＋明显降低、CD8+明显升高是难治性MPP的独立危险因素，早期发现患儿hs-CRP明显升高、细胞免疫功能紊乱越明显、合并肺外并发症，需要警惕发展为难治性RMPP的可能，临床医师应尽早干预治疗，以减少RMPP对患儿的危害，降低病死率。

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