兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。
此致医院
受托人：____________
身份证号：______________________
电话：___________________________
委托人：_________________________
身份证号：______________________
电话：___________________________
______年______月______日
委托人：某某，男(女)，某年某月某日出生，身份证号码：__________
受托人：某某，男(女)，某年某月某日出生，身份证号码：__________
本人系_____公司的股东，本人占有该公司_____%的股权，因拟以人民币_____元转让上述公司的股权给_____，兹委托_____为本人的代理人，代表本人处理如下事项：
一、代表本人出席_____公司股东大会，行使表决权;
二、与_____签订股权转让协议书，并办理公证手续;
三、办理工商变更登记手续。
委托期限：从某年某月某日至某年某月某日止。 受托人无转委托权。
委托人：
___年_____月_____日
兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
委托人：________
受委托人：________
________年________月________日
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